Alinhamento rotacional do componente femoral na artroplastia total do joelho

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OBJECTIVE: To evaluate the efficiency of rotational wire guides used to perform total knee arthroplasty. To evaluate the possible correlation between the preoperative anatomic axis and the capacity of the wire guide to properly position the
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  Carvalho Júnior LH, Gonçalves MBJ, Soares LFM, Silva RC 244 Rev Bras Ortop. 2007;42(8):244-7 Alinhamento rotacional do componentefemoral na artroplastia total do joelho * Femoral rotational alignment in total knee arthroplasty L ÚCIO  H ONÓRIODE  C ARVALHO  J ÚNIOR 1 , M ATHEUS  B RAGA  J ACQUES  G ONÇALVES 2 ,L UIZ  F ERNANDO  M ACHADO  S OARES 2 , R AFAEL  C AVALCANTI  S ILVA 3    ARTIGO ORIGINAL *Trabalho realizado no Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte (MG),Brasil.1.Doutor, Professor Adjunto do Departamento do Aparelho Locomotor daUniversidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG),Brasil; Membro do Grupo do Joelho do Hospital Madre Teresa – Belo Ho-rizonte (MG), Brasil.2.Membro do Grupo do Joelho do Hospital Madre Teresa – Belo Horizonte(MG), Brasil.3.Especializando em Cirurgia do Joelho do Hospital Madre Teresa – BeloHorizonte (MG), Brasil.  Endereço para correspondência:  Rua Olavo Carsalade Vilela, 264, Residen-cial Ipê da Serra –34000-000 – Nova Lima (MG), Brasil.E-mail: luciohcj@medicina.ufmg.brRecebido em 13/3/07. Aprovado para publicação em 14/8/07.Copyright RBO2007 RESUMO Objetivo:  Avaliar a eficiência dos guias de orientação ro-tacional utilizados na realização da artroplastia total do joelho. Avaliar a possível correlação entre o eixo anatômi-co pré-operatório e a capacidade do guia em posicionarcorretamente o componente.  Métodos:  Foram avaliadas 64artroplastias confrontando a orientação sugerida pelo guiacom aquela mostrada pela linha de Whiteside. Os casos dedivergência foram registrados e confrontados com o eixoanatômico pré-operatório.  Resultado:  Não houve divergên-cias entre o alinhamento rotacional medido pelos dois mé-todos nos joelhos alinhados e naqueles com alinhamentoem varo. Foram encontradas divergências entre o alinha-mento rotacional sugerido pelo guia e aquele mostrado pelalinha de Whiteside em sete dos 64 joelhos (10,93%). Emtodos os pacientes com discrepância, o alinhamento pré-operatório era valgo. Conclusão:  Os guias de orientaçãorotacional do componente femoral na artroplastia total do joelho mostraram-se coincidentes com a orientação obti-da pela linha de Whiteside nos joelhos com eixo anatômi-co em varo e naqueles alinhados. Nos joelhos com eixo ana-tômico em valgo, a referência dos guias não se mostroucoincidente com aquela sugerida pela mesma linha. Descritores –Artroplastia do joelho/métodos; Prótese do joelho; Ro-tação; Estudos de avaliação  ABSTRACT Objective:  To evaluate the efficiency of rotational wireguides used to perform total knee arthroplasty. To evaluatethe possible correlation between the preoperative anatomicaxis and the capacity of the wire guide to properly positionthe component.  Methods:  64 arthroplasties were evaluated by comparing the position suggested by the wire guide to the position shown by the Whiteside line. Discrepant cases wereregistered and compared to the preoperative anatomic axis.  Result:  No discrepancies were found between the rotationalalignment measured by the two methods in aligned knees and knees with varus alignment. Discrepancies were found between the rotational alignment suggested by the wire guideand the alignment shown by the Whiteside line in seven of the64 knees (10.93%). In all patients that showed discrepancy,the preoperative alignment was valgus. Conclusion:  Rotational wire guides of the femoral component in total kneearthroplasty do coincide with the position achieved by theWhiteside line in knees whose anatomic axis is varus and inaligned knees. In valgus knees, the reference of the wireguides did not coincide with the position suggested by thesaid line.  Keywords  –Arthroplasty, replacement, knee/methods; Knee prosthesis; Rotation; Evaluation studies  Alinhamento rotacional do componente femoral na artroplastia total do joelho 245 Rev Bras Ortop. 2007;42(8):244-7 INTRODUÇÃO O alinhamento rotacional inadequado do componente fe-moral na artroplastia total do joelho afeta a estabilidade medio-lateral em flexão e o trajeto da patela no seu encaixe sobre atróclea (1-3) .Vários métodos têm sido propostos para determinar o cor-reto alinhamento rotacional desse componente. A linha tro-clear ântero-posterior (linha de Whiteside) e o eixo transepi-condilar são dois exemplos (4-5) .Alguns instrumentais de diversos tipos de próteses têm uti-lizado a rotação externa de 3 o  a partir de uma referência noscôndilos posteriores como elemento para atingir o corretoposicionamento rotacional do componente femoral.O objetivo deste trabalho é avaliar a eficiência desse tipo deinstrumental na identificação do correto posicionamento ro-tacional usando como parâmetro a linha de Whiteside. Seráavaliada a possível correlação entre o eixo anatômico pré-ope-ratório e a capacidade do guia em posicionar corretamente ocomponente. MÉTODOS Entre janeiro de 2006 e janeiro de 2007, foram operadospelos autores no Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte, MG , 63 pacientes submetidos à artroplastia total do joelho comtrês diferentes tipos de próteses, todas elas usando guias rota-cionais que se apoiavam nos côndilos posteriores.Foram operados 64 joelhos de 63 pacientes, sendo 13 dosexo masculino e 50 do feminino, com idade variando entre57 e 82 anos, com média de 71,8 anos. Todos os pacientes,com uma única exceção, eram portadores de osteoartrose pri-mária. O alinhamento pré-operatório (medido pelo eixo ana-tômico) encontrou 10 joelhos com alinhamento em valgo (va-riando entre 1 o  e 20 o ), cinco com o membro alinhado e 49com alinhamento em varo (variando entre 2 o  e 20 o ).Das 64 próteses realizadas (em um caso a artroplastia foibilateral), 18 eram próteses  Nex Gen ®  produzidas pela  Zim-mer Corporation  ( EUA ), 15 eram próteses  Duracon ®  e 31 erampróteses Scorpio ® , ambas produzidas pela Stryker Corporation ( EUA ).Durante a cirurgia, antes da confecção do corte do fêmurdistal era marcada a linha de Whiteside, conforme mostradona figura 1. Após o corte na extremidade distal do fêmur eusando como referência os orifícios de marcação do próprioinstrumental, era medida com goniômetro plástico a diver-gência em graus entre as duas marcações.Foram realizadas radiografias panorâmicas de membrosinferiores em ântero-posterior ortostático de todos os pacien-tes para medida do eixo anatômico do joelho.Para análise dos dados foi comparada a possível relaçãoentre o alinhamento anatômico no plano frontal e a diferençaentre as duas medidas de orientação rotacional. Foram com-paradas, ainda, as possíveis divergências em relação aos trêstipos de próteses utilizadas.Como se trata de investigação em parâmetros normalmentelevantados no pré e peroperatórios desse tipo de cirurgia e pororientação da Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição,não foi solicitada aprovação formal da pesquisa naquela co-missão. Apesar disso, foram obtidos consentimentos pós-in-formados por escrito de todos os pacientes autorizando a uti-lização de seus dados na pesquisa.A análise estatística dos dados foi feita avaliando-se a dis-persão e as medidas de tendência central, usando-se comonível de significância o valor  p  < 0,05. RESULTADOS Foram encontradas divergências entre o alinhamento rota-cional sugerido pelo guia e aquele mostrado pela linha deWhiteside em sete dos 64 joelhos (10,93%), com diferençasvariando entre 2º e 5º de rotação interna. Em todos os pacien-tes com discrepância, o alinhamento pré-operatório era valgo,variando entre 3º e 20º.Não houve divergências entre o alinhamento rotacionalmedido pelos dois métodos nos joelhos alinhados e naquelescom alinhamento em varo. Figura 1  – Fotografia peroperatória apresentando a linha de Whi-teside e o eixo sugerido por essa e pelo guia de orientação rota-cional da prótese, mostrando coincidência entre eles  Carvalho Júnior LH, Gonçalves MBJ, Soares LFM, Silva RC 246 Rev Bras Ortop. 2007;42(8):244-7 Dos sete pacientes com divergência entre as medidas, dois(11,1%) usaram o guia da prótese  Nex Gen ® ; um (6,7%), daprótese  Duracon ® ; e quatro (12,9%), da prótese Scorpio ® . Adistribuição entre os três grupos não mostrou diferenças entreas próteses:  p  > 0,05. DISCUSSÃO O alinhamento rotacional femoral afeta a excursão patelar,os pontos de contato e as pressões femoropatelares (3-7) , porémpouca informação existe a respeito da sua relação com o com-ponente patelar (8) . Pacientes com rotação externa dos compo-nentes entre 0 e 10 o  não apresentaram complicações femoro-patelares. Anouchi et al , em estudo em cadáveres, e Whiteside et al , em pacientes, mostraram que o alinhamento do compo-nente femoral em rotação interna, além das complicações pa-telares, pode causar ainda instabilidade do joelho em flexão (3-4) . Essa instabilidade ocorre pela diferença de tamanho entreas brechas em extensão e flexão causada pela alteração dasdimensões relativas dos côndilos posteriores em flexão. Cli-nicamente, essa inadequação pode manifestar-se como dormetafisária tibial medial, dor envolvendo os tendões da patade ganso, sensação de instabilidade e derrame articular recor-rente (6) .O alinhamento rotacional incorreto do componente femo-ral diminuiu com a melhora no desenho dos componentes, natécnica e no instrumental cirúrgico, mas ainda continua sendoa causa mais comum de cirurgias de revisão em função dassuas conseqüências sobre o correto funcionamento da prótesetotal do joelho (6-7) .Vários métodos foram propostos para estabelecer o corretoalinhamento rotacional do componente femoral, sendo o eixotransepicondilar (5)  e a linha de Whiteside (4)  as mais citadas naliteratura. Alguns autores divergem quanto ao método de maioracurácia e reprodutibilidade. Berger et al  e Poilvache et al consideram ser o eixo transepicondilar mais fácil de localizare mais consistente (5,7) . Para eles, é muitas vezes difícil de defi-nir a linha de Whiteside pela presença de desgaste troclear oude osteófitos intercondilares. Nos casos com displasia graveda tróclea, os mesmos autores apontam para a possível indu-ção a rotação externa excessiva do componente femoral quandoa linha de Whiteside é utilizada, além do fato de ela não poderser facilmente definida nos casos de revisão, em que o eixotransepicondilar é mais confiável como referência de orienta-ção rotacional.Com opinião oposta, Arima et al  e Whiteside et al  demons-traram a dificuldade em localizar o eixo transepicondilar du-rante a cirurgia devido à cobertura de partes moles sobre osepicôndilos (1,4) . Consideram essa dificuldade causa de errosrotacionais grosseiros e sugerem a linha troclear ântero-pos-terior como o método mais eficiente de estabelecer o alinha-mento rotacional.As medidas realizadas durante a cirurgia utilizando goniô-metro plástico podem comprometer em parte a precisão dosachados desse estudo, pois, sem dúvida, são menos precisasque aquelas realizadas por outros métodos como a tomogra-fia, fato já salientado por Poilvache et al (7) .Os resultados desse estudo mostraram coincidência entre aorientação rotacional obtida com os guias de referência con-dilar posterior e aquela conseguida com a linha de Whitesidenos joelhos com eixo anatômico alinhado ou em varo. Nos joelhos com eixo anatômico em valgo, a orientação obtidacom os guias não coincidiu com aquela sugerida pela linha deWhiteside. Whiteside et al  e Siston et al  encontraram resulta-dos semelhantes (4,9) .Nos joelhos em varo ou alinhados, o formato e o tamanhodos côndilos femorais medial e lateral, na sua parte posterior,são muito parecidos. Não há hipoplasia posterior do côndilomedial, mesmo nos casos com varo muito expressivo (10) . Areferência posterior, entretanto, fica comprometida nos joe-lhos com valgo acentuado, uma vez que, nestes, observa-seimportante distorção da arquitetura articular femoral com hi-poplasia anterior, distal e posterior do côndilo lateral, tornan-do a obtenção do alinhamento rotacional especialmente difí-cil (1,4) . Tal dificuldade provoca rotação interna indesejada docomponente femoral.É possível que os eixos definidos nesse estudo estejam emrotação externa em relação ao eixo transepicondilar verdadei-ro, fato já observado em outros estudos pela tendência doscirurgiões em errar no sentido de aumentar a rotação externa,procedimento conhecido e utilizado para evitar os resultadosindesejáveis relacionados à rotação interna (3,9) . Entretanto, arotação externa excessiva também pode trazer problemas, co-mo aumento das forças de cisalhamento no componente pate-lar e instabilidade em flexão devido ao aumento da brechamedial em flexão (9) .O alinhamento rotacional do componente femoral pode tam-bém ser definido no pré-operatório, marcando-se o eixo trans-epicondilar e o eixo condilar posterior através de exames deimagem. As referências ósseas para a marcação não são sem-pre visíveis em imagens unidimensionais. Para Tan et al , asreferências ósseas são melhor identificadas em imagens se-riadas de ressonância magnética ou tomografia computadori-zada ( TC ) em três dimensões (11) . Apesar do custo, a utilizaçãoda TC  se justifica para avaliação de casos com suspeita de mau  Alinhamento rotacional do componente femoral na artroplastia total do joelho 247 Rev Bras Ortop. 2007;42(8):244-7 posicionamento, uma vez que é a única técnica estabelecida,validada e reprodutível para medir a rotação dos componen-tes da prótese total do joelho (5-6,12) .O uso de sistemas de navegação tende a aumentar a preci-são do correto posicionamento dos componentes e pode aju-dar a evitar erros, não apenas no alinhamento frontal, mastambém no rotacional. Contudo, para Siston et al , o uso danavegação não melhorou os resultados do posicionamentorotacional do componente femoral e, assim como outros mé-todos, necessita refinamento (9) . Em seu estudo, demonstraramnão existir diferenças na média de erros associados com di-versos métodos manuais e assistidos por computador paraorientação do alinhamento rotacional, além de grande varia-ção entre eles quando comparados com o eixo transepicondi-lar localizado após a remoção de partes moles em cadáveres.Consideram a habilidade individual de cada cirurgião como ofator mais importante no correto posicionamento rotacional,independente da referência escolhida (9) . CONCLUSÃO Os guias de orientação rotacional do componente femoralna artroplastia total do joelho mostraram-se coincidentes coma orientação obtida pela linha de Whiteside nos joelhos comeixo anatômico em varo e naqueles alinhados. Nos joelhoscom eixo anatômico em valgo, a referência dos guias não semostrou coincidente com aquela sugerida pela mesma linha. REFERÊNCIAS 1.Arima J, Whiteside LA, McCarthy DS, White SE. Femoral rotationalalignment based on the anteroposterior axis, in total knee arthroplasty in avalgus knee. A technical note. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(9):1331-4.2.Akagi M, Matsusue Y, Mata T, Asada Y, Hsrcuchi M, Iida H, NakamuraT. Effect of rotational alignment on patellar tracking in total kneearthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1999;(366):155-63.3.Anouchi YS, Whiteside LA, Kaiser AD, Milliano MT. The effects of axialrotational alignment of the femoral component on knee stability andpatellar tracking in total knee arthroplasty demonstrated on autopsyspecimens. Clin Orthop Relat Res. 1993;(287):170-7.4.Whiteside LA, Arima J. The anteroposterior axis for femoral rotationalalignment in valgus total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1995;(321):168-72.5.Berger RA, Rubash HE, Seel MJ, Thompson WH, Crossett LS.Determining the rotational alignment of the femoral component in totalknee arthroplasty using the epicondilar axis. Clin Orthop Relat Res. 1993;(286):40-7.6.Stöckl B, Nogler M, Rosiek R, Fischer M, Krismer M, Kessier O.Navigation improves accuracy of rotational alignment in total kneearthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004;(426):180-6.7.Poilvache PL, Insall JN, Scuderi GR, Font-Rodriguez DE. Rotationallandmarks and sizing of the distal femur in total knee arthroplasty. ClinOrthop Relat Res. 1996;(331):35-46.8.Berger RA, Crossett LS, Jacobs JJ, Rubash HE. Malrotation causingpatellofemoral complications after total knee arthroplasty. Clin OrthopRelat Res. 1998;(356):144-53.9.Siston RA, Patel JJ, Goodman SB, Delp SL, Giori NJ. The variability of femoral rotational alignment in total knee arthroplasty. J Bone Joint SurgAm. 2005;87(10):2276-80.10.Matsuda S, Matsuda H, Miyagi T, Sasaki K, Iwamoto Y, Miura H.Femoral condyle geometry in the normal and varus knee. Clin OrthopRelat Res. 1998;(349):183-8.11.Tan CM, Liau JJ, Chen WT, Cheng CK. The Accuracy of PosteriorCondylar Angles Measured by One MR Image. Clin Orthop Relat Res.2006; [Epub ahead of print]12.Cui WQ, Won YY, Baek MH, Kim KK, Cho JH. Variations of the ‘gran-piano sign’ during total knee replacement. A computer-simulation study. JBone Joint Surg Br. 2006;88(11):1441-7.
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