[Changing trend over time of psychological states and quality of life of oral cancer patients with surgery]

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This study examines the psychological states and QOL in oral cancer patients during the perioperative and postoperative survival periods. Those patients who were scheduled for and had undergone primary surgery at the Oral and Maxillofacial Surgery
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   6 口病誌 平成2 年3月 原著 口腔がんの手術が施行される患者の心理特性と生活の質の経時的変化 望月裕美小村 健松島英介* 東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科口腔機能再構築学系専攻  口腔機能再建学講座顎口腔外科学分野  (主任:小村 健教授) *東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科全人的医療開発学系専攻 全人診断治療学講座心療’・緩和医療学分野  (主任:松島英介准教授) (2 8年9月29日受付)(2 8年 月7日受理) Changing Trend over Time of Psychological States and Quality of Life of  Oral Cancer Patients with Surgery MocHizuKi Yumii), OMuRA Keni) and MATsusHiMA Eisuke2)  ”Oral and Maxillofacial Surgery, Department of Oral Restitution, Division of Oral Health Sciences,  Graduate School, Tokyo Medical and Dental University  (Chief : Prof. OMuRA Ken)2’ Liaison Psychiatry and Palliative Medicine, Department of Comprehensive Diagnosis and Therapeutics,  Division of Comprehensive Patient Care, Graduate School, Tokyo Medical and Dental University (Chief : Assoc. Prof. MATsusHiMA Eisuke)  This study examines the psychological states and QOL in oral cancer patients during the perioperative and postoperative survival periods.  Those patients who were scheduled for and had undergone primary surgery at the Oral and Maxillofacial Surgery Section, Tokyo Medical and Dental University Hospital, Tokyo, Japan were selected for this study. Theytook two different kinds of tests, i. e. the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) and the Japanese- language version of the Functional Assessment of Cancer Therapy Head and Neck (FACT-H & N) version 4. ln a longitudinal study, interval assessments were done at one day before surgery, one week after surgery and onemonth and six months each after being discharged from the hospital, respectively. ln a cross-sectional study, outpatients during the postoperative follow-up periods were evaluated.  Statistically, before surgery psychological anxiety became highest, while after surgery depression grew and QOL in the somatic and specific domains decreased. After discharge from the hospital, the patients with longer- term postoperative survival had better psychological states and QOL  These results provide important information regarding psychological states and QOL in oral cancer patientsfor caring and supporting based on perioperative and postoperative periods.  .緒 言  いかなる人もがんと診断されると衝撃を受け,がんのもたらす身体症状,治療に伴う有害事象,外科切除に伴う機能障害や機能喪失,社会復帰の困難性,死や再発へ の不安,抑うつ症状などの心理的障害により生活の質 (Quality of Life:QOL)が低下する )。  一方,口腔・顎・顔面領域は最も広く露出している身体部位であるとともに,諸器官は摂食・嚥下・味覚・呼吸・発語など,QOLを左右する機能をつかさどる。また意思伝達を行うための言語表現,感情表現などの面で重 要な役割を果たす。  そのため,口腔がんをはじめとする頭頸部がん患者においては,がんの進行や治療の過程で,他のがん患者と ( 6) Presented by Medical*Online  は異なり部位特異性に,自己像(self-image),自信,自 己同一性(identity)が脅かされ, QOLが特異的に低下すると報告されている2)。したがってMerckaertらは, 治療の初期から身体機能面や精神面を追跡し,心理的支援を行うことが重要であると述べている。昨今,頭頸部 がん患者の心理特性やQOLに対して,医療従事者から 重大な関心が寄せられるようになり3),口腔がん患者に関しても報告されてはいるが,未解決な点も多い4)。特 に手術によるわずかな組織欠損や構造変化でも,重大な 機能変化や機能喪失,顎・顔面の形態変化をもたらす が2),外科医は患者の心理的障害を時として把握できな いか,またその程度を低く評価する傾向があるといわれており5),口腔がん手術患者の心理特性やQOLに関する調査研究が不十分であり,実態の把握が不完全であるこ とがうかがわれた。  そこで,口腔がん手術患者の心理特性とQOLの経時 的変化を明らかにする目的で,縦断調査および横断調査 を実施した。 皿.対象および方法  本調査研究は東京医科歯科大学倫理審査委員会の承認 を得た後,2 5年 月に開始し,リクルートは2 6年 5月まで行った。調査対象者は, 8歳以上の口腔がん一 次症例で,がんと告知を受けており,自己記述式調査票への回答や簡単な面談が可能な身体症状で,認知症など の精神疾患を有していない患者とした。 .縦断調査対象者と調査時期  手術目的で東京医科歯科大学歯学部附属病院顎口腔外科に入院し,本調査研究の趣旨を説明し同意が得られた36名を対象とし,自己記述式調査票を使用して,手術前 日,術後 週間,退院後 カ月および6カ月の4時点で 調査を実施した。  2.横断調査対象者と調査時期  東京医科歯科大学歯学部附属病院顎口腔外科で口腔がんの手術を行い外来にて経過観察中で,本調査研究への参加の同意が得られた 4 名とした。これらの内訳は, 退院後 カ月未満36名,退院後 ~6カ月未満 4名,退院後6カ月~ 年未満 4名,退院後 ~2年未満32名,退院後2~3年未満 7名,退院後3~4年未満 7名およ び退院後4~5年未満 名であり,男性 7名,女性23 名,年齢分布は54歳以下4 名,55~64歳44名,65歳 以上55名で,平均年齢は59.5歳であった。がんの発生 部位としては舌(69例),下顎歯肉(25例)の順に多く, 臨床病期はStage I 32例, Stage H 52例, Stage皿2 例,Stage IV 35例であった。手術内容に関して,頸部郭 清術では選択的頸部郭清術(4 例),全頸部郭清術(38 例)が多く行われ,腫瘍切除術では舌部分切除術(37例), 口病誌 2 9,76/ 7 舌可動部半側切除術(22例)の順に,顎骨切除術では下顎区域切除術(2 例),下顎辺縁切除術( 8例)の順に多く行われていた。即時再建としては,前腕皮弁再建術 (47例),腹直筋皮弁再建術( 5例),肩甲骨複合素話再 建術(8例)の順に多く行われていた。  3.調査票  )心理特性  心理特性の調査票として日本語版HADS(the Hospital Anxiety and Depression Scale,表 )を使用し た。HADSは身体疾患を有する入院患者の精神症状(抑 うつと不安)を測定する自己記入式調査票で,抑うつに 関する7項目と不安に関する7項目からなり,身体状況 に左右されない抑うっの評価が可能である6)。各項目は  ~3点で評価し,それぞれの症状の有無に関しては ~ 7点は該当なし,8~ 点は罹患の可能性あり, ~2 点は症状あり,と判定する7)。  2) QOL  QOLの調査票として,日本語版FACT-H&N (Functional Assessment of Cancer Therapy Head & Neck)Version 4(表2)を使用した。 FACT-H&Nは 身体面の7項目,社会・家族面の7項目(日本語版では 試験的に2項目追加され9項目),心理面の6項目,機能 面の7項目,計27項目(日本語版では計29項目)を有 するがん患者全般を対象とした自己記入式QOL調査票 “FACT-G” (Functional Assessment Cancer Therapy General)に,頭頸部がん患者特異的QOLに関する,摂 食,嚥下,発語,審美性など 項目を追加したものであ る。各項目は ~4点で評価し,得点が高いほどQOLは 高いと判定する8)。  QOLの口腔がん患者特異面に関して,特に,食事,嚥下,会話および審美性の4側面の詳細な分析を行うため に,本調査研究では,FACT-H&N内の該当する 項 目のうち,「自分の好きなものが食べられる」ならびに「自 分の欲しいだけ食べられる」の得点合計を食事に関する QOL数値,「ごく自然に,たやすく飲み込むことができる」の得点を嚥下に関するQOL数値,「自分の声の調子 や大きさはいつもと同じだ」ならびに「自分の意思を人 に伝えられる」の得点合計を会話に関するQOL数値, 「自分の顔や首を見た目に不満を感じる」の得点を審美 に関するQOL数値とした。  4.統計学的解析方法  HADSによって評価した心理特性ならびにFACT-H &Nによって評価したQOLは一元配置分散分析 (ANOVA)により分析し,時期間の比較検定はScheff6 法により行った。統計解析ソフトはSPSSバージョン  4. を使用し,有意水準は . 5とした。 ( 7) Presented by Medical*Online   8  34 343 344 345 346  口病誌 平成 年3月 表 HADS質問票 この質問紙はあなたが最近どのように感じているかお尋ねするよう編集されています。 次に挙げてある 4の設問を読み,それぞれについて4つの答えのうち,あなたのこの 週間のご様子に最も近い ものに○をつけてください。それぞれの設問に長く時間をかけて考える必要はありません。パつとまず頭に浮か んだ答の方が正しいことが多いからです。緊張感を感じますか?ほとんどいつもそう感じるたいていそう感じる時々そう感じる 全くそう感じない以前楽しんでいたことを今でも楽しめますか?以前と全く同じぐらい楽しめる以前より楽しめない少ししか楽しめない全く楽しめないまるで何かひどいことが今にもおこりそうな恐ろしい感じがしますか?はっきりあって,程度もひどいあるが程度はひどくないわずかにあるが,気にならない 全くない 笑えますか? いろいろなことのおかしい面が理解できますか? 以前と同じように笑える 以前と全く同じようには笑えない明らかに以前ほどには笑えない 全く笑えないくよくよした考えが心に浮かびますか?ほとんどいつもある たいていある 時にはあるが,しばしばではない ほんの時々ある 嗣げんがよいですか? 全くそうではない しばしばそうではない時々そうだ ほとんどいつもそうだのんびり腰掛けてそしてくつろぐことができますか? できる たいていできる できるがしばしばではない 全くできない まるで考えや反応がおそくなったように感じますか? ほとんどいつもそう感じる たいへんしばしばにそう感じる 時々そう感じる 全くそう感じない胃が気持ち悪くなるような一種恐ろしい感じがしますか? 全くない 時々感じる かなりしばしば感じるたいへんしばしば感じる ( 8) Presented by Medical*Online  口病誌 2 9,76/ 9 表 つづき   P 34U 34 34 3 34 4 34 問 問 問 問 問質 質 質 質 質 自分の身なりに興味を失いましたか? 明らかにそうだ自分の身なりに充分な注意を払っていない自分の身なりに充分な注意を払っていないかもしれない自分の身なりに充分な注意を払っているまるで終始動き回っていなければならないほど落ち着きがないですか?非常にそうだかなりそうだ余りそうではない全くそうではない これからのことが楽しみにできますか? 以前と同じ程度にそうだ その程度は以前よりやや劣る その程度は明らかに以前より劣るほとんど楽しみにできない 急に不安に襲われますか? 大変しばしばにそうだかなりしばしばにそうだ しばしばでない 全くそうでない よい本やラジオやテレビの番組を楽しめますか? しばしばそうだ 時々そうだ しばしばでない ごくたまにしかない 注:  .質問 ,3,5,6,8, , , 3の各得点=4一(選択肢番号),質問2,4,7,9, 2, 4:得点=(選択肢番号)一 ,で 採点し,奇数番号の質問合計得点を不安得点,偶数番号の質問合計得点を抑うつ得点とする。  2.日本語版HADSは北村により作成されたものを転載 9)。皿.結 果  .縦断調査  対象者36名のうち,手術前日の調査票が提出されなかった 名,退院後6カ月までの間に調査継続を拒否し た3名,退院後6カ月の時点で死亡していた5名,転院 のため調査継続が不可能であった 名を除外し,26名の 調査データを解析した。解析した26名の内訳は男性23 名,女性3名,年齢分布は54歳以下8名,55~64歳7 名,65歳以上 名であり,平均年齢は58.2歳であった。がんの発生部位としては舌( 3例),下顎歯肉(5例)の 順に多く,臨床病期はStage I 6例, Stage H 9例, Stage皿3例, Stage IV 8例であった。手術内容に関し て,頸部郭清術では全頸部郭清術(7例),選択的頸部郭清術(5例)が多く行われ,腫瘍切除術では舌部分切除術 (8例),舌可動部半側切除術(5例)が多く,顎骨切除術 では下顎区域切除術(3例),下顎辺縁切除術(3例)が多く行われていた。また即時再建としては,前腕皮弁再 建術(8例),腹直筋皮弁再建術(5例),肩甲骨複合皮弁 再建術(3例)などが行われていた。  )心理特性の経時的変化  統計学的に有意な変化は,不安(ANOVA, F=9.75;df=3;p< . )および抑うつ(ANOVA, F=6.25; df=3;p= . )に認められ,不安は術前に最も高く, 抑うつは術後 週間で最も高くなるが,いずれも退院後  カ月には改善していた(図 )。  2)QOLの経時的変化  統計学的に有意な変化は,身体面(ANOVA, F=  .83;df=3;p< . ),機能面(ANOVA, F=4.6 ; df=・3;p= . 5)および頭頸部がん患者特異面 (ANOVA, F= L57;df=3;p< . )において認め られ,これらはいずれも術後 週間で最も低下するが退 院後 カ月には改善していた(図2)。さらに,口腔がん 患者特異面のうち,食事面(ANOVA, F=8.46;df=3; p< . ),嚥下面(ANOVA, F=5.83;df=3;p= . ) および会話面(ANOVA, F=7.89;df=3;p< . ) ( 9) Presented by Medical*Online  2 口病誌 平成2 年3月 表2 日本語版FACT-H&N(Version 4)質問票 次に挙げてある設問を読み,それぞれについてごく最近(過去7日間程度)のあなたの状態に最もよくあてはまる番号( ,  ,2,3,4)をひとつだけ選んで,○で囲んでください。  全く わずかに 多少 かなり 非常によく  あてはまら あてはまる あてはまる あてはまる あてはまる ない 質問 質問2質問3質問4質問5質問6質問7 質問8質問9 質問 質問 質問 2 質問 3 質問 4 質問 5 質問 6質問 7 質問 8 質問 9質問2 質問2 質問22質問23質問24質問25質問26質問27質問28質問29質問3 質問3 質問32質問33質問34質問35質問36質問37質問38 からだに力が入らない感じがする 吐き気がする 体の具合のせいで家族へ負担になっている 痛みがある 治療による副作用に悩んでいる 自分は病気だと感じる 体の具合のせいで,床(ベッド)で休まざるを えない 友人たちを身近に感じる 家族を親密に感じる 家族から精神的な助けがある 友人からの助けがある 家族は私の病気を充分受け入れている 私の病気について家族間の話し合いに満足し ている 私は病気ではあるが,家族の生活は順調である パートナー(または自分を一番支えてくれる 人)を親密に感じる 次の設問内容は,現在あなたの性生活がどの程 度あるのかとは無関係です。 答えにくいと思われる場合は四角にレ点をつ け次の質問に進んでください。□ 性生活に満足している悲しいと感じる 病気を冷静に受け止めている自分に満足して いる 病気と闘うことに希望を失いつつある 神経質になっている 死ぬことを心配している病気の悪化を心配している仕事(家のことも含む)をすることができる仕事(家のことも含む)は生活の張りになる生活を楽しむことができる 自分の病気を充分受け入れている よく眠れる いつもの娯楽(余暇)を楽しんでいる現在の生活の質に満足している 自分の好きなものが食べられる口の中が乾いている 息をするのが苦しい自分の声の調子や大きさはいつもと同じだ 自分の欲しいだけ食べられる 自分の顔や首を見た目に不満を感じるごく自然に,たやすく飲み込むことができる私はタバコや葉巻,パイプなどを吸う私はアルコール(例,日本酒,ビール,ワイン など)を飲む  (U o   ooo o o o   o  ■ ⊥-⊥   -⊥l  9白9白9自9々9自り白 9倉9ρ9白9白9白 22 2 2 2 2222222222222 2 り り り 9  3  33り  3 33333 3333333333333 3 444444 4 4ム4▲4444 444444 4444444444444 4 (2 ) Presented by Medical*Online
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