HEMORRAGIA GENITAL

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Instituto de Medicina Reproductiva. HEMORRAGIA GENITAL. Dr. Carlos Henriquez B. Universidad de Concepción Concepción, Chile. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL. Definición Causas Evaluación Historia Laboratorio Histología-Citología / Ecografía / Sonohisterografía / Histeroscopía / RNM
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Instituto de Medicina ReproductivaHEMORRAGIA GENITALDr. Carlos Henriquez B.Universidad de ConcepciónConcepción, Chile.HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
  • Definición
  • Causas
  • Evaluación
  • Historia Laboratorio Histología-Citología / Ecografía / Sonohisterografía / Histeroscopía / RNM
  • Tratamiento médico- quirúrgico
  • SANGRAMIENTO GENITAL:HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...Generalidades
  • El sangramiento uterino anormal constituye el principal motivo de consulta ginecológica (15%)
  • Es la causa más frecuente de Histerectomía en EEUU, constituyendo casi un 25% de las intervenciones quirúrgicas por esta causa.
  • Obstet and Gynecol Clinics of North Am 2000, 27(1): 195-210
  • En la perimenopausia se produce fercuentemente cambios en la frecuencia (23%) y cantidad del flujo menstrual (28% ambos)
  • Burger HG J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:3537-4535 ml (20-60 ml)Fraser IS Obstet Gynecol 1985. 61: 194-8 <12 años 1 años>12 <13 años 3 años>13 años 4.5 añosApter D J Clin Endocrinol Metab 1983NORMAL21-35 días4.7 días (2-6 días)
  • Duración:
  • Volumen:
  • Regularidad:
  • HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...Definición
  • La duración del ciclo menstrual es de 28 días (21-35), con una pérdida sanguinea de 4.7 días (2-6) y de 35 ml en promedio (20-60).
  • Chimbira TH Br J Obstet Gynaecol 1980, 87:603-9
  • Perimenopáusica Pérdida sanguínea uterina en momentos anormales o inesperados, o flujo excesivo en la fecha prevista.PostmenopáusicaCon TRH (cíclicos) Sin TRH (cíclicos)Cualquier pérdida sanguínea uterina ANORMAL
  • Oligomenorrea
  • Polimenorrea
  • Menorragia
  • Metrorragia
  • Hipomenorrea
  • Hipermenorrea
  • Metrorragia
  • Otros: Sinusorragia
  • SANGRAMIENTO UTERINO:CLASIFICACIÓNHEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...ClasificaciónSe pueden clasificar:
  • Orgánicas
  • Disfuncionales (33%)
  • HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...CausasETIOLOGIAPOSTMENOPAUSIA
  • E2 exógenos 30%
  • Atrofia endom-vag 30%
  • Ca endometrial 15%
  • Miomas, pólipos 10%
  • Hppl Endom 5%
  • Otros (CaCu, sarcoma ut) 5%
  • Hacker NF. 1986 Essentials of Obstet Gynecol HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...Hallazgos histeroscópicos en pacientes perimenopáusica con sangramiento uterino anormal según edadIndman PD. J Reprod Med 40: 545-48, 1995 (n=234 )HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...Hallazgos Histeroscópicos en pacientes perimenopáusica con sangramiento uterino anormal*J Reprod Med 1995. 40: 545-48**Worrld Congresss on Hysteroscopy 1996***Am J Obstet Gynecol 1996. 174: 1678-82Metrorragia Disfuncional
  • FOLICULAR ANOVULACIÓN
  • LUTEA DEF LUTEA???
  • Metrorragia Disfuncional
  • FOLICULAR ANOVULACIÓN
  • LUTEA DEF LUTEA???
  • ANOVULACIÓN
  • Extremos edad Reproductiva
  • PCOS
  • Obesidad
  • Otros
  • SANGRAMIENTO UTERINO:EVALUACIÓNHEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...Evaluación de la paciente con hemorragia uterina anormalDebe guiarse por comprensión de las causas frecuentes de hemorragia uterina anormal en grupos etéreos específicos. Así, se puede realizar una valoración precisa y un tratamiento eficaz en cuanto a costoFeldman S et al., Cost-effectiveness of estrategies to evaluate postmenopausal bleeding. Am J Obstet Gynaecol 1993. 81; 968-75SANGRAMIENTO UTERINO:EVALUACIÓNHEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...Valoración de la paciente con hemorragia uterina anormalLiu JH. Cincinnati, Ethicon Endosurgery 1996HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
  • Si bién la mayoría de las causas son secundaria a anovulación,el sangramiento anormal es el principal síntoma de neoplasia endometrial, las cuales se incrementan en < 45 años.
  • Weber AM Obstet Gynecol 1999; 93 (4):594-8 Bethesda, SEER Cancer Statictics Review 1973-98. NCI 2001
  • En las pacientes perimenopáusicas con factores de riesgo, se ha encontrado CE hasta en un 5% y defectos focales hasta un 40%
  • En las menopáusicas se ha encontrado hasta 10% CE, y patología endometrial benigna hasta un 40-80%
  • La incidencia de CE en países desarrollados es distinta a la nuestra
  • HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...Ultrasonografía
  • La sensibilidad de EcoTV varía de 88-98%
  • En premenopáusicas el endometrio normal es de 4-8 mm en F Proliferativa y de 8-14mm en F Secretora (Gransberg S Am J Obstet Gynecol 1991. 64:47-52)
  • Es difícil hacer el dg US de CE, ya que el grosor en estas pacientes es muy variado.
  • En pacientes posmenopáusicas (sin TRH) el grosor endometrial habitual es < 4, raramente se asocia a CE
  • HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...UltrasonografíaEfectividad en Dg de patología benigna*Dueholm M Am J Obstet Gynecol 2002  186(3): 409-415Sousa R Acta Obstet Gynecol Scand. 2001.80(9):856-862Bernard JP, Ultrasaund Obstet Gynecol 2001; 17:145-9Endometrio.
  • Normal
  • Engrosado
  • Irregular
  • Intraluminal.
  • Mioma
  • Polipos
  • Septo
  • Coagulo.
  • HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...Biopsia EndometrialSe clasifican en Citológica e Histológica
  • Citológico Habitualmente muestra inadecuada, con baja sensibilidad y especificidad
  • Histológica Con o sin aspiración
  • 1843 Recamier: D&C
  • 1925 Kelly: Biopia sin anestesia y en consultorio (Novak y Randall)
  • 1980 Grimes: informa de las desventajas del D&C y acerca de su confiabilidad
  • HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...
  • D&C hace un muestreo <75% de la cavidad en un 84% de las pacientes y menos del 50% en 60% de ellas
  • Rodriguez GC Am J Obstet Gynecol 1993
  • Hasta un 20% de las muestras son inadecuadas y un 35% de la lesiones inadvertitas (11% CE).
  • Loffer FD, Obstet Gynecol 1989;73:16-20
  • Estudios posteriores demostraron la buena correlación diagnóstica en tre D&C, Novak y Pipelle.
  • Stoval TG Obstet Gynecol 1991;77:954-56
  • Con Pipell se obtiene muestra edecuada hasta en un 97% en perimenopáusica y en un 78% en Posmenopáusicas, similar a Novak
  • HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...Biopsia EndometrialObstet and Gynecol Clinics of North Am. 2000, 27(2): 211-20Epstein E Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2001,80(12):1131-36HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...En mujeres postmenopáusicas con sangramiento: ¿Es siempre necesario realizar biopsia endometrial?Postmenopausicas > 50 años con TRH y sangramiento anormal n=361163 < 4 mm. Un 0,6% presentó CE (falsos neg)>5 mm se dg 18% CEBerit Gull,AJOG. 2000 172: 1488-94HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...SHG + BiopsiaMihm, Lillian M,Am J Obstet Gynecol 2002;186:858-60. (n=113)En pacientes con sangramiento anormal sometidas a histeroscopía y biopsia, se evaluó la capacidad diagnóstica de SHG+Biopsia, encontrándose: S (97%) VPP (82%) E (70%) VPN (94%)ECO*TV+SHGWilliams and Marshburn. Am J Obstet Gynecol 1998;179:292-8 (n=39)En pacientes con sangramiento anormal sometidas a histeroscopía y biopsia, se evaluó la capacidad diagnóstica de ECO+SHG, encontrándose: S (100%) VPP (85%) E (75%) VPN (100%)ECO-TVEndometrio anormal???SHGHisteroscopíaBiopsiaECO TVEndometrio anormalSHGEngrosamiento FocalEngrosamiento homogéneoHisteroscopíaBp en ConsultorioBradley LD, Obstet and Gynecol Clinics of North Am. 2000.
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